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Sálvese quien deba:
La seguridad del paciente

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José María Ruiz Ortega
  • Médico
  • Gestor sanitario
  • Máster en Gerencia de Organizaciones Sanitarias: ENS, EADA
  • Auditor Sanitario
  • Master en seguridad del paciente y gestión de riesgos sanitarios en École Centrale Paris
  • Presidente de la Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios y Seguridad del Paciente AEGRIS
  • Jefe de Servicio de Seguridad del Paciente. Subdirección General Calidad Asistencial, Seguridad y Evaluación Servicio Murciano Salud. Murcia.

Esta es mi opinión, que ni yo mismo comparto

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Me preocupa que la atención sanitaria que reciban los pacientes sea lo más segura posible; me interesa que los profesionales sanitarios trabajen en un ambiente libre de culpas, de cargas añadidas de trabajo y que hagan bien lo que saben; me gustaría que la organización sanitaria sea menos opaca y de verdad practique lo que predica: que el ciudadano es el eje del sistema de salud. Y que cuando todo se viene abajo, seamos capaces de afrontar la crisis con conocimiento y de la manera más propicia.

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SeguridadPaciente 

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Hoy iniciamos las colaboraciones en el blog de referentes y expertos en materia de seguridad de los pacientes provenientes de diferentes disciplinas. Creo que con estas aportaciones enriquecemos la disciplina y ampliamos el punto de vista que ofrecemos a los lectores e interesados.  El Sr. Xosé Manuel Meijome es un verdadero líder en las redes sociales; bloguero convencido y reconocido (http://cuadernillosanitario.blogspot.com.es/) ofrece una visión fresca y objetiva de la cuestión, una mirada próxima a los pacientes desde su privilegiada posición de enfermer@. El título de la entrada dice mucho. Y no defrauda. Muchas gracias.
 
 
Si de algo podemos tener certeza es que en el futuro la prestación de atención sanitaria no será igual que hasta ahora…
 
Y es de desear que así sea porque lo que tengo claro es que un estancamiento del desarrollo de nuevas tecnologías o en la adopción de las que se muestran eficaces y eficientes representa la perpetuación de unos riesgos que los usuarios no deben asumir.
 
Me llamo Xosé Manuel Meijome, soy enfermer@ y trabajo en quirófano de un hospital de segundo nivel de la sanidad pública de Castilla y León; me preocupan los temas de gestión de riesgos y seguridad del paciente antes de que supiera que así se llamaban, he empleado algún tiempo en formarme respecto a ello y aunque no me considero un experto, agradezco la ocasión de comentar los aspectos que me llaman la atención.

 

También me declaro escépticamente apasionado por la tecnología y por las grandes posibilidades que nos proporciona.
 
Y las experiencias[i] nos van demostrando que ambos temas (seguridad y TIC) están íntimamente ligados, tanto para lo bueno como para lo malo. Así la incorporación de la historia clínica electrónica (HCE) nos alerta de potenciales errores e interacciones en tratamientos farmacológicos, pero reduce la necesaria comunicación interprofesional; asesora con la mejor evidencia en la toma de decisiones clínicas, pero las interminables pantallas llenas de casillas a marcar se convierten en una trampa cognitiva inevitable…
 
Los nuevos avances en las TIC representan oportunidades enormes para el sistema sanitario[ii] pero no se deben obviar los riesgos inherentes a que en su conceptualización y desarrollo no estemos presentes los profesionales o que la información de los riesgos y barreras detectados durante las pruebas permanezca opaca a los propios profesionales.
 
Para ilustrar este aspecto les sugiero un ejercicio práctico; imaginemos (y seguramente ya estará en algún proyecto) que el siguiente paso en los sistemas de prescripción electrónica es la incorporación de las órdenes verbales. Las ventajas de dicho sistema serían importantes pues se cubrirían momentos en los que actualmente la prescripción entra en terrenos pantanosos y poco definidos (un médico de guardia localizada, por ejemplo), aportando respaldo legal además de las ventajas de las alertas ‘inteligentes’ que un sistema de prescripción electrónica ya posee o debería poseer.
 
Pero ¿y el análisis de riesgos? Las herramientas de Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)[iii] nos proporcionan el marco adecuado para ese trabajo pero no suelen acompañar a la documentación de desarrollo de los proyectos y, lo peor, de existir no es común que los realicen profesionales “de trinchera” sino consultores posiblemente más expertos en la herramienta que en el medio de trabajo.
 
Sin embargo los propios sistemas de prescripción electrónica “escrita” son incorporados o comprados sin que parezca que se realice un AMFE a nivel local ni se incluya dicho análisis entre la documentación a aportar por los licitadores cuando menos un informe de los cambios realizados tras los períodos de prueba a cuyos anuncios estamos tan acostumbrados.
 
Si además entra en juego el verdadero centro de la atención sanitaria (el paciente) la necesidad de calibrar las consecuencias de lo que se dice que el sistema hace se disparan.
 
Pongamos otro ejemplo; supongamos que se incorpora a la historia clínica electrónica la posibilidad de que el informe de alta sea un ejecutable o visor que contenga además de los documentos obligatorios[iv], información en “formato amigable” como un video informe y recursos complementarios, como enlaces a webs o a aplicaciones móviles seleccionados por los profesionales. ¿No sería lógico que dicha innovación fuera valorada desde el punto de vista de seguridad por los propios destinatarios de la misma? Después de todo, no es lo que les decimos, es lo que comprenden[v] lo que acabará repercutiendo en los resultados de dicha iniciativa y créanme, un informe de alta mal entendido es un riesgo muy alto.
 
Otro aspecto clave en el que es absolutamente necesaria la incorporación de los pacientes es en la generación de zonas de dialogo para que, junto con las organizaciones y los profesionales implicados en los eventos adversos, se puedan analizar las circunstancias de los mismos desde la óptica del aprendizaje para la mejora. Esto se hace imprescindible en un sistema tan complejo como el nuestro en el que la superposición e incomunicación entre los niveles de atención confunde factores causales y barreras fallidas.
 
La investigación de los aspectos de seguridad del paciente necesita una aproximación multidisciplinar y orientada al conjunto del sistema usando las herramientas que la metodología científica pone a nuestro alcance pero sin olvidar que no todo puede ser (éticamente) sometido a un ensayo clínico[vi] ni se puede dejar de lado la investigación cualitativa o la “literatura gris” en un tema que tiene tanto que ver con lo organizativo y con las actitudes y hábitos de los individuos.
 
El entorno no ha hecho más que comenzar a cambiar porque a las tecnologías que hasta ahora conocíamos (tecnologías de la industria sanitaria) se ha incorporado un aluvión de nuevas formas de obtener y manejar la información y, tanto profesionales como pacientes, nos encontramos en nuevos espacios donde el desequilibrio de conocimiento que caracteriza a la atención sanitaria se torna confuso, pues la excesiva facilidad para informarse se confunde con la capacidad de relacionar esa información con los datos de cada persona y con los hallazgos que sólo el clínico puede obtener gracias a su aprendizaje y experiencia.
 
Los nuevos modelos de negocio de algunos sectores tratan de explorar esa delgada línea ofreciendo la posibilidad de que las personas lleven registros personales y permanentes de parámetros considerados hasta ahora “de uso clínico” pero con una peligrosa tendencia a confundir registro con monitorización (tanto como confundir el uso de un pulsímetro para correr con una prueba de esfuerzo, por poner un ejemplo). Ignoro si los algoritmos de decisión de esos aplicativos han superado análisis proactivos de seguridad, pero si sé que se conocen ya algunos incidentes que deberían hacernos pensar en la oportunidad que representan.
 
Para terminar agradecer a José María Ruiz Ortega su amable invitación a este “guest blogging” que espero tenga continuidad con otros profesionales y temas del aún desconocido mundo de la gestión de riesgos.

 

 

Xosé Manuel Meijome
Enfermer@


[1] Car J, Black A, Anandan C, Cresswell K, Pagliari C, McKinstry B, et al. The impact of eHealth on the quality and safety of healthcare. A Systemic Overview & Synthesis of the Literature Report for the NHS Connecting for Health Evaluation Programme [Internet]. 2008 [citado 18 de junio de 2014]; Recuperado a partir de: http://www.researchgate.net/publication/221045581_The_Impact_of_eHealth_on_the_Quality_and_Safety_of_Healthcare/file/9fcfd50b5f085ce05c.pdf

[2] Sensmeier, Joyce MS The clear and present potential of health IT Nursing Management:November 2013 - Volume 44 - Issue 11 - p 1-2,16 doi: 10.1097/01.NUMA.0000437592.81803.15 [Internet]. [citado 18 de junio de 2014]; Recuperado a partir de: http://journals.lww.com/nursingmanagement/Fulltext/2013/11001/The_clear_and_present_potential_of_health_IT.1.aspx

[3] Análisis modal de fallos y efectos [Internet]. Wikipedia, la enciclopedia libre. 2014 [citado 18 de junio de 2014]. Recuperado a partir de: http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=An%C3%A1lisis_modal_de_fallos_y_efectos&oldid=73686851

[4] Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud http://www.boe.es/boe/dias/2010/09/16/pdfs/BOE-A-2010-14199.pdf

[5] Meijome Sánchez X. M. Cuadernillo d@ enferme(i)r@: No es lo que les decimos Es lo que comprenden [Internet]. [citado 18 de junio de 2014]. Recuperado a partir de: http://cuadernillosanitario.blogspot.com.es/2014/04/no-es-lo-que-les-decimos-es-lo-que.html

[6] Smith GCS, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ [Internet]. 20 de diciembre de 2003 [citado 18 de junio de 2014];327(7429):1459-61. Recuperado a partir de: http://www.bmj.com/content/327/7429/1459.abstract

Comentarios   

# Xose Manuel Meijome 20-06-2014 11:09
Nuevamente quiero agradecer a José María Ruiz Ortega esta ocasión y mostrar mi disponibilidad a responder a los comentarios que se realicen en esta entrada...
# José María Ruiz Ortega 20-06-2014 21:16
Gracias de nuevo Xose Manuel; creo que has reflejado en la entrada muchas cuestiones importantes a debatir. La incorporación de pacientes al diálogo, la multidisciplina riedad que ha de conformar el cuerpo investigador en materia de seguridad del paciente, lo que yo he denominado en este mismo foro la tecnolatría. Muchas cuestiones, por tanto, por lo que invito a los lectores y expertos a que opinen al respecto. No se trata de monopolizar el debate con el autor del texto. Por eso os invito a participar. Un saludo a todos y espero vuestras aportaciones
# Fernando Campaña @ferenfer 21-06-2014 09:33
Gracias Salva, un placer leerte y Geacuas por la aproximación tan didáctica sobre las luces y sombras de la innovación en la segpac
# VirgiForero 21-06-2014 20:07
Hola a todos:
No quería dejar la oportunidad de aportar un comentario que viene muy al hilo a esta entrada colaborativa y enhorabuena por el blog, que a partir de ahora inicio su seguimiento. Y enhorabuena a Salva por esta entrada.
Estuve el otro día en las jornadas de las SADECA y allí y como última comunicación escuché “Los efectos secundarios de las TIC's" de D. Manuel Jimbert del Rio. Responsable de Seguridad de la información del Hospital Reina Sofía y Vocal de la Junta Directiva de APISA. Él ya especificó al inicio que se refería a "Efectos secundarios de las TIS" (Tecnologías de la Información Sanitaria) Primero matizó que son efectos adversos no intencionados pero que están sucediendo y comentó aspectos muy, muy interesantes, ya que sin querer ser catastrófico habló de situaciones a tener en cuenta: las pérdidas de datos, la gestión de los cambios como caídas en la conectividad de dispositivos médicos (el caso por ejemplo de windows XP y su retirada) y su efecto dominó, fallos de interoperabilid ad y la calidad en los datos, el impacto de la Historia Clínica Electrónica en seguridad del paciente... Hasta lanzó un reto de hacer estudios de investigación multidisciplina res (ingenieros informáticos, informáticos, profesionales sanitarios y responsables de calidad...) para que se investiguen estos aspectos y analizar los riesgos y sus efectos. Además nos aportó un artículo que trata de la necesidad de la regulación de los sistemas informáticos en las TIS y de la definición del software médico, ya que todo esto irá en beneficio de la seguridad del paciente, y que os dejo por si interesa:
http://www.redaccionmedica.com/secciones/tecnologia/el-software-medico-sigue-pendiente-de-una-regulacion-adecuada-2428
Todo temas no menor en seguridad del paciente y en la necesidad de avanzar en este sentido.
Un saludo.
Virginia Salinas
# José María Ruiz Ortega 21-06-2014 21:02
Gracias Virginia por tu atinado comentario. Tienes mucha razón. Por una parte tenemos lo más visible en seguridad de los pacientes, la que denomino seguridad clínica y se refiere a efectos adversos en pacientes por la acción u omisión de profesionales, básicamente empujados por fallos latentes y de sistema como bien se representa clásicamente con el queso de Reason. Pero, por otra parte, existen los riesgos técnicos o estructurales que son los fallos que suceden en todo aquellos que rodea los procesos asistenciales. Y entre ellos, como bien dices, los riesgos derivados de los TIC´s que se convierten en un elemento importante como desencadenante de efectos adversos que repercuten más o menos directamente en los pacientes y que pueden tener impactos muy elevados en los mismos. Espero que Xosé Manuel (Salva?) quiera hacer alguna precisión más al respecto. Por mi parte ponerme a tu disposición para lo que necesites y agradecerte de nuevo tu comentario.
# Fernando Campaña @ferenfer 22-06-2014 22:12
GraciasVirginia por el artículo!
# Xose Manuel Meijome 22-06-2014 20:27
Agradezco a Fernando y a Virginia sus comentarios; para empezar aclaro que si, que tengo una nada segura "doble personalidad".. . mi DNI pone Xosé Manuel, pero quien me conoce (incluso virtualmente como es el caso) me llama Salva.

Es evidente que en la sanidad nos enfrentamos a un impresionante reto al tratar de conjugar TISs y Seguridad; no podemos 'matar de éxito' ni caer en la 'parálisis por análisis'... hacen falta procesos estructurados y transparentes de análisis de riesgos en la implantación de TIS.

Al respecto también señalar un artículo que la gente de sano y salvo tuiteó estos días "Un análisis de las preocupaciones de seguridad del paciente vinculadas a la historia clínica electrónica" un artículo que, aún con la limitación de basarse en notificaciones voluntarias, analiza los incidentes de SegPac relacionados con la HCE redundando en que muchos de esos 'fallos' tienen un alto grado de "componente social", es decir, que dependen del uso particular que hacemos de la tecnología (otra vez el tema de los hábitos).

Te agradezco la cita del artículo y la charla de Manuel (al que sigo de cerca desde hace tiempo)... en efecto ya me tarda en que surjan equipos de estudio multidisciplina res... pero antes, tal vez, habría que 'encajar' la financiación de esos estudios... puede que la muy conocida "pilotitis" sea la solución si se le obligara a 'rendir cuentas' públicamente en forma de informe.

Un placer haber escrito la entrada por dar ocasión a este intercambio de ideas.
# Miguel Angel Mañez 23-06-2014 12:03
Esta vez lanzo preguntas desde el lado oscuro... En los centros sanitarios, ¿que importancia tienen los informes tipo Amfe por ejemplo? La cultura de la calidad (como concepto más genérico que la seguridad del paciente9 todavía no está muy asentada y quizás el encorsetamiento burocrático de algunos métodos de mejora arcaicos no ayuden mucho a vdner estos conceptos.

¿sesiones de mejora? ¿Talleres de errores? ¿reuniones multidisciplina res de verdad? Algo habrá que hacer antes de que la inercia nos rodee y nos gane :)

Y ya está, ahora me quito la mascara del lado oscuro, que a veces hay que tener todas las visiones.
Saludos
# José María Ruiz Ortega 23-06-2014 12:45
Estimado Miguel Angel: ese lado oscuro que invocas es el que llevo desde hace algunos años invocando desde AEGRIS (en 1998 se creó) y desde este mismo blog. Bastaría repasar algunas de las entradas para comprobar que tenemos bastante sintonía en estas ideas que esbozas. AMFE? Solo con que se aplicara esta metodología para aquella importante parte que un hospital tiene de factoría ya conseguiríamos no solo mayor seguridad técnica o estructural lo que sin duda repercute en menos eventos adversos para los pacientes, también, sin duda, mayor eficiencia. Desde mi punto de vista, para romper esa inercia a la que tan bien te refieres en la parte más clínica de los centros y de la atención sanitaria, aplicaría la metodología AMFE o cualquier otra de las existentes en el diseño de nuevas actividades o procesos. Eso ya sería un logro cuantioso en términos de seguridad. Imagina por un momento que la introducción de una nueva tecnología o de un nuevo procedimiento clínico o quirúrgico no solo fuera conocido por el equipo directivo de los hospitales (pienso lo que escribo, si) sino que además se le aplicara un método AMFE y se pudiera vislumbrar con anticipación los posibles errores que se pudieran cometer durante su puesta en marcha y generar las barreras necesarias para evitarlos disminuyendo la frecuencia de EA.
Todas las reuniones de profesionales, sesiones que propones serían estupendamente acogidas en términos de incremento de la seguridad de los pacientes. Y compartiendo contigo ses encorsetamiento propio de centros sanitarios que no se distancian muchoen su organización y funcionamiento de grandes estructuras tipo burocracias profesionales según describía Mintzberg, incluso, por el bien de la seguridad de los pacientes y sin tener que esperar a cambios normativos o a voluntades políticas, haría funcionar las comisiones ya existentes 8creo que del año 87 +/-) como las de autopsias clínicas, morbimortalidad , historias clínicas, etc., con un claro compromiso de aflorar errores, incidentes, fallos en los procedimientos, analizarlos y corregirlos (causa-raíz más estrategias).
Espero haber expuesto en pocas líneas mi pensamiento acerca de tus cuestiones desde el "lado oscuro", más bien transparente, algo que tanto estamos demandando desde el prisma de la seguridad de los pacientes y la gestión de los riesgos sanitarios. En definitiva, crear cultura. Tarea nada fácil a la que espero contribuir desde este foro de opiniones.
Es un honor para mi que un referente en la gestión hospitalaria como eres exprese sus opiniones en este humilde blog. Asimismo espero que Xosé Manuel nos ilustre con su respuesta. Gracias Miguel Angel de nuevo y saludos
# Xose Manuel Meijome 25-06-2014 07:04
Hola de nuevo; sacando tiempo para contestar... Gracias Miguel y José María por los comentarios.

El AMFE tiene sentido si se enfoca para lo que está pensado "Visión prospectiva" y se realiza por gente que conozca el funcionamiento real del medio donde se quiere introducir 'lo nuevo' (lo enfoqué en la HCE pero vale para casi todo). Exige cierto entrenamiento y también cierta voluntad de dejar a un lado ideas preconcebidas.

Como ya comenté en la entrada de Miguel "Libertad sin ira" no es el entrenamiento conjunto o las sesiones multidisciplina res lo que va a conseguir mejorar la comunicación, pero sí nos pondría en el camino.

En cuanto a las comisiones... ahora mismo parece que sólo sirven para rellenar el expediente cuando se trata de justificar actividad en evaluaciones de calidad... han sido usadas por unos y por otros como campo de batalla político y, lo peor, hay muchas voces dentro de los centros que no están incluidas en dichas comisiones.

Un recurso poco explotado es el del "taller de experiencias" en el que se estudie un incidente de segpac local bajo la óptica de la bibliografía existente y las soluciones en otros entornos.

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