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Sálvese quien deba:
La seguridad del paciente

Perfil profesional

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José María Ruiz Ortega
  • Médico
  • Gestor sanitario
  • Máster en Gerencia de Organizaciones Sanitarias: ENS, EADA
  • Auditor Sanitario
  • Master en seguridad del paciente y gestión de riesgos sanitarios en École Centrale Paris
  • Presidente de la Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios y Seguridad del Paciente AEGRIS
  • Jefe de Servicio de Seguridad del Paciente. Subdirección General Calidad Asistencial, Seguridad y Evaluación Servicio Murciano Salud. Murcia.

Esta es mi opinión, que ni yo mismo comparto

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Me preocupa que la atención sanitaria que reciban los pacientes sea lo más segura posible; me interesa que los profesionales sanitarios trabajen en un ambiente libre de culpas, de cargas añadidas de trabajo y que hagan bien lo que saben; me gustaría que la organización sanitaria sea menos opaca y de verdad practique lo que predica: que el ciudadano es el eje del sistema de salud. Y que cuando todo se viene abajo, seamos capaces de afrontar la crisis con conocimiento y de la manera más propicia.

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SeguridadPaciente 

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Se me hace difícil presentar a este profesional de la medicina y de la cirugía. Es una de estas personas a las que no sabes si invitar a que "invada" tu blog/web como cirujano que es -magnífico según he podido constatar a través de testimonios ajenos (afortunadamente)- o como humanista en la más amplia versión del término. Pepe, el Dr. Aguilar Jimenez, doctor y cirujano del Hospital Morales Meseguer en Murcia, master en senología-patología mamaria por la UAB y en Dirección Médica /Gestión de Unidades Clínicas por la UNED/isciii/ENS. Uno de los profesionales que trabajan en la Unidad de Mama del Hospital Morales Meseguer y actualmente involucrado en el proyecto integra ( das ) que pretende mejorar la atención a las pacientes con cáncer de mama. Lector empedernido y escritor, os aconsejo visitéis, sin prisas, su genial blog po(st)emas; me comenta que es vicioso de la lectura gracias a las enseñanzas de un profesor que se llamaba Don Domingo y por un escritor que se lama Don DeLillo. En cirugía de mama es muy fan de Umberto Veronessi. A Pepe le gustaría que los pacientes y la comunidad a la que prestamos servicio tuvieran más papel que el de ser recetados, operados y listadesesperados. No entiende que no haya un órgano en las áreas de salud que les de voz y capacidad decisoria. Es agnóstico por parte de padre y ateo por democracia interna. Además es músico y compositor; Pepe es una de las ocho momias que componen el conjunto musical  La momia que habla y si queréis leer aquello que no está en la letras de las canciones podéis pasar por http://lamomiaquehabla.blogspot.com.es/. Lo escrito, es difícil presentar a quién no solo destaca en su faceta de cirujano y su esforzada ayuda a luchar contra el cáncer de mama (hoy precisamente el día mundial, #sumatealrosa) sino también por su muy particular contribución a la cultura a la que estamos tan poco acostumbrados hoy en día por el predominio del tecnicismo y el ensimismamiento profesional. Por todo eso Pepe, muchas gracias.

 

la momia La momia que habla

 

LA PARTE O EL TODO.

(REFLEXIONES WHILE CHECKING THE LISTS).

Busca algo nuevo que intentar, algo que cambiar. Cuenta cuántas veces funciona y cuántas veces falla. Escríbelo. Pregunta a la gente qué piensa. Intenta mantener esta conversación continuamente.

Atul Gawande. Better (A Surgeons’ Notes on Performance) 2007

No sé cómo empecé a leer a Atul Gawande (AG). Creo que la primera vez fue un artículo suyo que había publicado en el New England Journal of Medicine (NEJM) en 2004 sobre heridas de guerra en Iraq y Afganistan. Un artículo fascinante, una mezcla de ciencia y horror bélico, una subclasificación de las distintas formas de mutilación moderna, una estadística rigurosa sobre una ¿nueva? era de irracionalidad. Pero no estoy del todo seguro de que ese fuera mi primer contacto con AG. Es lo que pasa con tus mitos: parece que hayan estado allí siempre y, para mí, lo declaro desde este mismo momento, quede claro, AG es un mito. Soy muy fan, que se dice ahora.

Porque sólo el hecho de que un cirujano publique un artículo como éste en el NEJM, así, con su sola firma, única, ya es suficiente razón para hacerse fan. Y si, además, como es el caso, resulta que publica regularmente en el New Yorker (sí, la revista esa de entretenimiento literario donde publicaban sus cuentos, no sé, Capote, Carver, Cheever, Salinger o Foster-Wallace) pues uno no puede sino rendirse a las evidencias. Gawande, compañero, ¡qué envidia (de pura admiración) te tengo!

Sí recuerdo bien que el primero de sus libros que leí se titula “Complicaciones”. Y eso, para mí, que también soy cirujano (sí, como él, pero ahí acaba todo el parecido razonable), ya es un buen punto de partida. A los de nuestra especialidad no es un tema --el de las complicaciones-- que nos guste comentar excesivamente. Este, como otros de sus libros es una deliciosa recopilación de historias de fondo médico, aunque no siempre clínicas, muy bien contadas y siempre con una tendencia a una especie de continua reflexión abierta en positivo. Sin moralejas, lo que se agradece.

AG, efectivamente, es cirujano general (especializado en cirugía endocrinológica, ya sabéis, tiroides y más tiroides y, ocasionalmente alguna glándula suprarrenal) del Brigham and Women’s Hospital de Boston y profesor en los departamentos de Health Policy and Management (¿Políticas y Gestión de Salud?) en la Facultad de Salud Pública de Harvard y también en el Departamento de Cirugía de esa misma facultad. Por si fuera poco, antes de comenzar la carrera de medicina, ya había colaborado con la campaña de Al Gore y de Clinton, del que fue asesor para su (frustrada) reforma sanitaria. Se dice que un artículo suyo comparando los sistemas asistenciales de dos ciudades de Tejas y que publicó precisamente en el New Yorker impresionó tanto a Obama que llegó a citarlo en la campaña de defensa de su --más exitosa en este caso-- reforma sanitaria.

descarga Gawande

Pero todo esto lo podéis leer en la Wikipedia o el New Yorker o en su web. No tiene más misterio: AG es de esos tipos tan brillantes que a mí me provoca los sentimientos del protagonista de esa historia de Thomas Bernhard (El malogrado --cuidado spolier--) en el que un pianista va a escuchar a su ídolo, Glenn Gould, sólo para decidir, durante el concierto y para todo el resto de su vida, que ese nivel de virtuosismo será siempre inalcanzable y que a uno solo le resta la mediocridad y el rechinar de dientes. Uno ve (y sobre todo lee) a AG y sabe que nunca va a tocar así de bien. Pero no importa, los cirujanos desarrollamos una muy necesaria y equilibrada frustración crónica más o menos bien tolerada que nos ayuda a ir tirando bastante bien en el día a día.

Después de Complicaciones (Confesiones de un cirujano sobre una ciencia imperfecta), perseguí sus artículos y, recientemente, he terminado Better (A Surgeons’ notes on performance (no sé si está traducido), una delicia, aunque ya tiene algunos años. Para que os hagáis una idea si no lo habéis leído, Better se divide en tres secciones que AG subtitula “Diligencia”, “Hacer lo Correcto” e “Ingenuidad”. Pensad en esas palabras y mezcladlas con la práctica quirúrgica en las proporciones convenientes. Lo dicho, genial.

Pero, en este post, en este lugar al que tan amablemente me han invitado invadir, de lo que quería escribir, después de esta larga y fanatizada introducción sobre AG, es sobre “check lists”, esas listas de verificación que a los cirujanos nos permiten comprobar, paso por paso, que el paciente es el que debe ser, el lado de la intervención es el que toca, la profilaxis --antibiótica y antitrombótica-- ha sido administrada, disponemos de sangre en el banco just in case, y tantos y tan importantes etcéteras.  Porque, ya sabéis, no hace tanto, los cirujanos empezamos (o se nos dijo que empezáramos) a usar estos diabólicos instrumentos: una corta serie de comprobaciones --comprobaciones de lo obvio dirán algunos-- sistematizadas en tres momentos de la intervención --antes/durante/después--  que permiten una práctica quirúrgica más segura. Y es que AG, y de ahí tan larga introducción también, y desde 2007, es uno de los líderes de este proyecto de la OMS: “La Cirugía Segura Salva Vidas”, el proyecto que culminó con la creación de la (ahora famosa) lista de comprobaciones, pilotada inicialmente en 8 hospitales del mundo donde ya demostró una reducción de un tercio de la morbimortalidad esperada. Así que, AG, nuestros caminos están destinados a volverse a cruzar, cada día, antes, durante y después de cada intervención. Nada mal para un fan de siempre. 

Y eso es así porque, desde Enero de 2010 una adaptación de dicha lista de verificaciones se hizo obligatoria para todos los Hospitales, públicos y privados, de la Región de Murcia, donde trabajo. A pesar de unas bastante razonadas y rigurosas recomendaciones de implantación, un estudio publicado año y medio después mostraba que la cumplimentación completa de estas listas rondaba un discreto (¿sonrojante?) 28%, aunque, curiosamente, más de un 80% de las historias de los pacientes quirúrgicos estudiados contenía dicha hoja, en su mayoría, por tanto, perfectamente incompleta. Tanto los autores del estudio (en la discusión del mismo) como yo (al reflexionar sobre ello) hemos sido incapaces de encontrar una buena razón por la que, en nuestros Hospitales, tendemos a custodiar con tanto celo la prueba de que algo no se hizo. Desconozco también si se han intentado medidas de mejora sobre esta obvia oportunidad o si se ha monitorizado su implantación y cumplimentación en estudios posteriores. Espero/supongo que sí.

Pero, seamos algo más sinceros, si me disculpáis. A lo mejor sí sabemos (o intuímos o sospechamos) algo sobre las razones de esa baja cumplimentación. Por ejemplo, cuando pienso en las personas que me rodean --otros cirujanos la mayor parte de mi tiempo laboral-- en ocasiones parece predominar la idea de que la adhesión a un protocolo supone rigidez, despersonalización, incluso una propensión a la automatización idiotizada, tal vez. Algo que no cuadra con el estilo de uno. Algo un tanto ¿ridículo? Quizá sólo sea que el apelativo “liberal” a lo de “profesión”, algunos se lo toman muy literalmente. Pero “seguro” y “liberal” son dos palabras que se llevan algo peor, al menos en este contexto de la Cirugía Segura Salva Vidas. Mi teoría es que las listas de verificación no echan raíces porque el terreno es inadecuado, no se ha preparado con cuidado. Que la parte no puede entenderse como un fenómeno independiente del todo.

Por algo cultura y cultivo tienen la misma raíz y anidan en el mismo campo (!) semántico.

AG tiene un tercer libro “The Checklist Manifesto: How to Get Things Right” (libro traducido al español --dioses de la traducción, sed indulgentes con el traductor oficial-- como  “El efecto checklist: cómo una simple lista de comprobación elimina errores y salva vidas”), también muy recomendable aunque quizá menos ambicioso desde el punto de vista literario. En este libro describe las razones --incluyendo las habituales analogías de la aviación y algunas más originales sobre la construcción de edificios: una reafirmación de la ciencia de la seguridad traslacional digamos--  y la hoja de ruta que llevaron a la creación de una check list quirúrgica. En él se puede leer este párrafo (traducción y negritas ahora mías, siento el atrevimiento): “Todas las  profesiones tienen una definición de “profesionalismo”, un código de conducta. Es ahí donde se detallan sus ideales y sus deberes. Los códigos en ocasiones son manifiestos y, en otras, simplemente, se sobreentienden. Pero todos tienen tres elementos en común: Primero, hay una suposición de altruismo, de desinterés: de que aceptaremos nuestra responsabilidad hacia los demás --seamos médicos, abogados, profesores, autoridades públicas, soldados o pilotos-- por lo que colocaremos las necesidades y preocupaciones de los que dependen de nosotros por encima de las propias. Segundo, hay una suposición de habilidad: de que apuntamos a la excelencia en nuestro conocimiento y pericia. Tercero, hay una expectativa de que somos fiables: de que nos haremos responsables en nuestro comportamiento personal para cumplir con nuestras obligaciones”. Y convendría añadir, quizá, además y ¿simplemente?, disciplina, añade después Gawande. Un poco más allá, en el mismo capítulo, AG cita a Donald Berwick, el presidente del Institute for Healthcare Improvement, también en Boston, cuando dice que “cualquiera que entiende los sistemas sabrá inmediatamente que optimizar las partes no es una buena ruta para alcanzar la excelencia del sistema”.

Partes aisladas, intervenciones puntuales --check lists-- versus el todo --profesionalismo (o más bien su ausencia, o su perversión)--. En términos pugilísticos: en esta esquina, el campeón del peso ligero, Atul “Checklists” Gawande y, frente a él, con un peso de 140 kilogramos, la inercia de toda una vida: José “Yo-siempre-lo-he-hecho-así”  Fernández.

¿Es posible que esa sea la razón, una razón? ¿Es posible que la “lista de verificaciones”, su implantación, sólo permita una aproximación extraordinariamente fragmentaria (e ingenua) a un problema sistémico? ¿Que nuestro mayor problema sea la integración de las partes, más que las partes en sí mismas? ¿Es posible que --antes que otra cosa-- tengamos que hacer una lista de verificación (sí, otra chek list más primordial) de nuestro profesionalismo? (imaginemos, podría ser así: ¿altruismo?, sí, ¿habilidad?, sí, aunque de aquella manera, ¿fiable?, ¡claro!, tic-tic-tic).

Como reconoce Gawande hablando de las resistencias a su implantación, las listas de verificación quirúrgicas han entrado en los quirófanos desde fuera y desde arriba: cosas de gestores, de esos tipos de la calidad, caprichos del jefe, o de un coordinador (cuya liberación de unas horas a la semana nadie duda inmediatamente en señalar con una dosis de sarcasmo bilioso), no son, en fin, sino un papel más, otro inconveniente, una interferencia con mi paciente, en mi quirófano. Porque, desde mi punto de vista --espero que estés de acuerdo AG-- no es sólo un asunto de ticar cuadradillos, una intervención así es una oportunidad magnífica de abrazar la cultura del trabajo en equipo y de la disciplina, de ser capaces de lidiar con la rutina, la industrialización de los procedimientos y, a la vez, con la centralidad del paciente y con la cada vez mayor complejidad de nuestro trabajo. Pero una medida eficaz (una lista de comprobaciones) en el marco de una estrategia de implantación inadecuada, así lo veo, quizá no sea tanto algo sencillo como algo ridículamente simple.

¿Y entonces? ¿Qué estrategia? ¿Más disciplina? ¿Coerción? ¿Resignación? ¿Ciclos de mejora? ¿Incentivos?

No sé, desde luego que no lo sé. Pero creo que eso, precisamente, es un buen punto de partida: no tiene que ver solo conmigo, con mi quirófano, con mis pacientes.

Por otros motivos, desde hace unos meses, me he ido interesando (e implicando) en la metodología de la investigación-acción o “action-research”, un enfoque algo más consciente de la complejidad, de la resistencia natural (y a veces conveniente) al cambio y de la necesidad de la implicación de toda la comunidad afecta en la implementación y en la reflexión sobre las medidas más adecuadas para conseguir mejorar una actividad o incorporar la innovación. No veo mejor aproximación para desarrollar esos (en realidad tan nuevos) valores tales como la creencia en la equidad, la centralidad del paciente, el uso de las mejores evidencias y la aceptación de los controles de calidad y los procesos de auditoría. También en estas medidas de seguridad de los pacientes.

Este enfoque sí apunta al todo, más que a las partes: Como señala Paul Parkin en su libro “Managing Change in Healthcare: Using Action-Researchcambiar la práctica a través de la investigación-acción requiere un enfoque que incorpore el conocimiento previo del medio cultural (corporativo) [...] de la estructura del sistema y de las dinámicas muchas de las cuales, como también señala, son (sólo) tácitas. Curiosamente AG también lo intuye así, no en el --más simplista, lo siento Atul-- Checklist Manifesto, sino  en ese otro estupendo libro Better, cuando, al final, en el epílogo que titula “Sugerencias para convertirse en un positivo irreverente ” dice esa frase que he destacado al principio, bajo el título: “Pregunta a la gente qué piensa. Mantén esa conversación continuamente” (o indefinidamente).

Cuando hayamos ticado en ese cuadradito de la complejidad, de la participación, de la comunicación, del equipo, quizá podamos seguir ticando otros más. En beneficio, en este caso, de la seguridad. En virtud de nuestro profesionalismo.

Gracias, Mr Gawande.

sumate al rosa

 

Comentarios   

# edta falco 19-10-2014 11:35
Excelente articulo..no tiene NADA que envidiar al dr AG ( al que encuentro un poco dulzòn a veces) la resistencia de los medicos-y en especial de los cirujanos es legendaria..est a n el adn..basta ver como se describen las operaciones..o se dejan en manos de los residentes( por lo menos en mi oais)como anecdota recuerdo que en el hospital ingles St Mary donde se inicio la check list..debuto con un error de paciente(coleci stectomia a una paciente ginecologica)
Hay un interesante libro sobre la cultura quirùrgica , el error, etc Forgive and Remember que se edito por primera vez en los años 70 y ahora se reedito con las catualizaciones correspondiente s.El autor es un medico anesteists y sociologo que se llama Charles Bosk...
nuevamente muchas gracias por tan oportunas reflexiones
# Jose Aguilar 19-10-2014 15:04
Gracias por el comentario. Efectivamente, aunque en ocasiones me resisto a creerlo (metaresistenci a, diríamos), la resistencia ante el cambio (o la mera sugerencia del mismo) entre nosotros es monumental. Pero, salvo que abandonemos toda esperanza o abracemos el cinismo profesional más extremo, la perspectiva de la investigación-a cción, de la investigación desde nuestra propia cultura y sobre el propio cambio, me parece que puede salvar algunos escollos. Con su permiso, me quedo con la referencia, en lista de lecturas pendientes, a solo un clic de distancia: http://www.amazon.es/gp/product/B00D9A7I4E?btkr=1
Y muy amable su apreciación, aunque seguiré envidiando a AG.
# Abel Novoa 19-10-2014 15:41
Estupendo artículo. Desde el paradigma al más allá. En parte, somos víctimas de nuestro cerebro en el que la cola emocional mueve al perro racional. Me pregunto qué pasaría si las cifras de cumplimentación del check list se hicieran públicas. Comprender nuestras limitaciones está bien. Pero aceptarlas, muchas veces, es malo para la salud (de los demás)
# José María Ruiz Ortega 19-10-2014 18:00
En primer lugar, felicitar al Dr. Aguilar por tan acertadas y próximas reflexiones. Al respecto creo importante recalcar
lo obvio: la LVQ no es una actividad que por si misma pueda reducir las complicaciones quirúrgicas; más bien es una herramienta para asegurar la comunicación del equipo. Y falta que hace. La clave puede estar en reconocer que el cambio cultural no se puede solventar con el "picado" de casillas en una LVQ, sino un problema de conductas, comportamientos profesionales que quizás convenga analizar con mayor profundidad (liderazgo?, trabajo en equipo, orgullo de pertenencia). Casi toda la literatura internacional demuestra el bajísimo porcentaje de aplicación de las LVQ aún a sabiendas de sus indudables ventajas para la S P. Por otra parte, las LVQ son sencillas y fáciles de cumplimentar? O se han convertido en un estorbo administrativo más para los profesionales de quirófanos? No soy el más adecuado para responder esta cuestión pero ahí la dejo como elemento de reflexión. Algunos ítems parecen obedecer más a comprobaciones de trámites administrativos que pueden resolverse en otros niveles que verdaderas e imprescindibles metas de seguridad? Son preferibles las LVQ prácticas más que extensas, supongo. Para que no se olviden cosas imprescindibles , críticas. Pero no debieran anular la imaginación de los profesionales ni su capacidad de reacción ante imprevistos. Lo leí por algún sitio: las listas no deben usarse, por ejemplo, al iniciar un viaje en automóvil para empezar por preguntarte si tienes carnet de conducir (es obvio) o como girar la llave para arrancar el motor, sino más bien comprobar la presión de las ruedas y si el vehículo dispone de gasolina suficiente para garantizar la seguridad del trayecto. En suma, buenísima la contribución del Dr. Aguilar al que agradezco de nuevo su generosa participación.
# Xosé M Meijome @EnferEvidente 19-10-2014 21:00
No tengo el placer de conocer a José Aguilar, pero esta entrada me deja entrever a alguien que sabe de verdad lo que se cuece dentro de nuestras cabezas y cual es el verdadero inconveniente para la implantación de los LVSQ: El hábito y la falta de formación.

En el tiempo que llevo conociendo el tema y hablando sobre el mismo NADIE me ha negado el valor y la necesidad de comprobar... pero "de lo suyo" y no tanto en equipo (un pequeño tic de cada parte es pensar que la comprobación es "de lo suyo") porque no olvidemos que otra de las ideas-fuerza del LVSQ es que "nos obliga" a ponernos en comunicación.

Cuando me piden que comunique a otros centros claves sobre nuestra experiencia en LVSQ siempre destaco que el gran fracaso de un LVSQ es que no se realicen las sesiones de preparación del documento y de "ensayo" de su uso de forma conjunta... para crear costumbre y determinar orígenes de información y resolución de problemas (al fin y al cabo el LVSQ se hace para resolver/evitar problemas; si los detectamos y no los resolvemos...).

Últimamente no me preocupa ya si el LVSQ se cumplimenta o no sino si se realiza el procedimiento tal y como se diseñó... porque si cubrir las casillas y firmar los recuadros se convierte en el objetivo NO estaremos como al principio: estaremos peor.

Un placer.

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